Hérnia de disco em cachorros, hansen tipo I, hansen tipo II, hansen tipo III, extrusão de disco, protusão de disco.
Definição
A hérnia de disco intervertebral é a doença espinal mais comum em cães. É uma doença extremamente dolorosa e debilitante. Hansen classificou pela primeira vez a doença do disco intervertebral (DDIV) como tipo I e tipo II em 1951. A DDIV do tipo I é uma extrusão do núcleo pulposo e a DDIV do tipo II é uma protrusão da fibrose do anel.
Atualmente, são descritos vários tipos de hérnias de disco em cães.
Etiologia (causa)
Os discos intervertebrais separam os corpos vertebrais ao longo de todo o comprimento da coluna vertebral, com exceção da articulação atlanto-axial e entre os ossos do sacro.
Eles permitem o movimento da coluna, ao mesmo tempo que fornecem suporte durante o movimento. O anel fibroso é o que compõe a periferia do disco e se liga às placas terminais vertebrais. Enquanto isso, o núcleo pulposo é a porção central do disco, sendo bastante hidratado.
O processo de envelhecimento mais comum conhecido como metaplasia fibroide resulta em alterações degenerativas no disco.
Nesse processo, ocorre diminuição nos proteoglicanos, devido a alterações patológicas ou relacionadas à idade, há diminuição do conteúdo de água no núcleo e no anel.
Essas alterações degenerativas são aceleradas em cães condrodistróficos, o que os predispõe à degeneração precoce do disco.
Hansen tipo I
A degeneração de Hansen tipo I ocorre comumente em raças condrodistróficas, como o dachshund e o beagle. No entanto, também pode ser vista em raças grandes.
Esse tipo de degeneração leva à extrusão do núcleo pulposo para o canal vertebral.
A degeneração do tipo I afeta animais jovens, com sinais clínicos se desenvolvendo entre as idades de 3 e 6 anos. O processo degenerativo leva ao enfraquecimento do anel.
Os movimentos normais da coluna vertebral são suficientes para causar uma hérnia de disco aguda. Essa extrusão do núcleo pulposo leva ao aparecimento agudo dos sinais clínicos.
Hansen tipo II
A Hansen tipo II é mais comum em raças grandes e não condrodistróficas, como o pastor alemão e o labrador retriever. A metaplasia fibroide leva a uma lenta protrusão do disco no canal medular.
Tanto o anel quanto o núcleo podem se projetar, mas o anel permanece intacto. A degeneração de Hansen tipo II desenvolve-se mais lentamente do que o tipo I, e os sinais clínicos tornam-se aparentes entre 5 e 12 anos de idade.
A compressão da medula espinal na Hansen tipo II resulta em uma mielopatia lentamente progressiva.
Apesar disso, pastores alemães e labradores podem apresentar degeneração de Hansen tipo I ou II.
Hérnia de disco traumática
A DDIV traumática é uma extrusão aguda do núcleo pulposo e não compressiva.
É menos comum do que os tipos I e II de Hansen. Este tipo de DDIV geralmente resulta de exercícios pesados que exercem força excessiva no disco.
O resultado é a expulsão do núcleo pulposo através do anel para o canal vertebral.
É uma hérnia de baixo volume e alta velocidade. O núcleo pulposo gelatinoso então se dispersa ao longo do assoalho do canal e não causa compressão da medula espinhal.
Sinais clínicos (sintomas)
Os sinais clínicos podem variar de hiperestesia espinal (dor nas costas), apenas a paraplegia sem sensação de dor.
A hiperestesia espinal é causada pela compressão das raízes nervosas e meninges. Os animais podem ter uma aparência corcunda (cifose) e músculos abdominais tensos se estiverem com dor.
Paresia (fraqueza) ou plegia (paralisia) pode afetar qualquer membro, dependendo de onde a hérnia de disco está ao longo da coluna.
Por exemplo, se a hérnia de disco está na coluna cervical, o animal pode ser tetraparético (fraco em todos os 4 membros) ou tetraplégico (paralisado em todos os 4 membros).
No entanto, se a hérnia de disco estiver na coluna torácica caudal, o animal pode ser paraparético (fraco nos membros pélvicos) ou paraplégico (paralisado dos membro pélvicos).
Se um animal for paraplégico, é importante verificar se há nocicepção nos membros afetados (a capacidade de sentir dor) porque a falta de nocicepção afeta o prognóstico.
A hérnia de disco pode ser lateralizada e comprimir mais um lado da medula espinal do que o outro, o que pode produzir sinais clínicos assimétricos.
Diagnóstico
O diagnóstico presuntivo pode ser feito com base nos sinais clínicos e histórico. No entanto, um diagnóstico definitivo pode ser baseado apenas em testes diagnósticos adicionais, como mielografia, tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética.
Radiografia
A radiografia da coluna vertebral pode mostrar evidências de um disco degenerativo e também pode descartar outros diferenciais de diagnóstico, como neoplasia, discopondilite ou fratura da coluna vertebral.
Para obter o posicionamento adequado para a radiografia da coluna, o paciente deve estar fortemente sedado ou sob anestesia geral.
As alterações radiográficas sugestivas de DDIV incluem estreitamento do espaço intervertebral, estreitamento do espaço entre os processos articulares e forame intervertebral.
Discos mineralizados podem às vezes ser vistos.
Mielografia
A mielografia costumava ser a modalidade diagnóstica padrão para compressão da medula espinal. Essa técnica utiliza material de contraste injetado no espaço subaracnóideo e a realização de uma série de radiografias.
Após o material de contraste delinear a medula espinhal, a atenuação do agente de contraste identifica o local da compressão medular.
A injeção de material de contraste foi associada a possíveis complicações, incluindo convulsões.
Com a mielografia, os sinais clínicos também podem ser exacerbados por causa de trauma iatrogênico ou hemorragia causada por injeções espinhais, por isso hoje é uma técnica menos utilizada.
Tomografia computadorizada (TC)
Imagens em corte transversal, como tomografia computadorizada ou ressonância magnética, são necessárias para determinar a região ativa da compressão da medula espinal e agora são consideradas a modalidade padrão para avaliação de DDIV.
A TC pode ser usada em conjunto com a mielografia para delinear melhor a lateralização da DDIV, mas também pode ser usada como a única modalidade diagnóstica.
É não invasiva e rápida, com imagens adquiridas em minutos. O diagnóstico de compressão da medula espinal por meio de TC é semelhante ao diagnóstico por radiografia, pois se baseia na identificação dos marcos anatômicos onde a atenuação da medula espinal é visível, mas, em comparação com a radiografia, oferece contraste e visualização aprimorados dos tecidos moles.
A TC tem algumas vantagens sobre a RM na avaliação de lesões ósseas. Em casos como fraturas vertebrais ou luxações, a TC pode fornecer informações mais úteis do que a RM.
Ressonância magnética
A ressonância magnética é a modalidade de imagem padrão ouro para quase todos os processos de doenças neurológicas.
Ele fornece contraste superior dos tecidos moles, o que permite uma maior diferenciação das estruturas anatômicas.
Assim como a TC, as imagens podem ser visualizadas em muitos planos diferentes (sagital, transversal, dorsal), o que permite um exame minucioso das regiões anatômicas.
Em pacientes com vários locais afetados, a ressonância magnética é melhor para diferenciar a causa inicial dos sinais clínicos atuais.
A ressonância magnética é baseada nas propriedades dos átomos de hidrogênio, que são numerosos em tecidos com alto teor de água.
Quando colocados em um campo magnético, os átomos de hidrogênio se alinham. Um pulso de radiofrequência tira os átomos do alinhamento.
Quando esse pulso é removido, os átomos voltam à sua orientação anterior e liberam energia na forma de outro pulso de radiofrequência.
Este segundo pulso de radiofrequência é capturado para formar a imagem resultante.
O achado típico de ressonância magnética com protrusão ou extrusão de disco é a compressão extradural da medula espinal focal centrada sobre o espaço do disco.
A ressonância magnética tem poucas contra-indicações além dos riscos anestésicos (o paciente precisa de anestesia geral para ser submetido à ressonância magnética).
Implantes metálicos ou corpos estranhos, como arma de fogo, podem causar artefatos nas imagens ou podem se mover durante o procedimento e prejudicar o paciente.
Tratamento
As recomendações de tratamento para DDIV variam de caso para caso e existem prós e contras na cirurgia para a DDIV.
Tratamento conservador
A terapia conservadora é indicada para animais que apresentam um episódio com sinais clínicos leves, aqueles cujos donos têm restrições financeiras ou aqueles com outros problemas médicos que impossibilitam a anestesia e a cirurgia.
A DDIV de Hansen tipo II é mais comumente tratada com terapia conservadora.
Esses pacientes podem ser tratados com sucesso por longos períodos com manejo conservador que consiste em controle da dor e redução de espaço; sendo esse o mais importante.
O repouso rígido é recomendado por 4 a 6 semanas. O paciente só deve se mover para fazer caminhadas com guia curta para urinar e defecar.
Analgésicos e antiinflamatórios devem ser usados somente se o cliente concordar em cooperar com as instruções de confinamento.
Os antiinflamatórios, como os corticosteróides ou os antiinflamatórios não hormonais (AINEs), aliviam a dor e, portanto, permitem que a maioria dos cães seja mais ativa.
Essa atividade pode fazer com que mais pressão seja colocada no disco, levando à extrusão de mais material do disco para o interior do canal vertebral.
AINEs, gabapentina ou tramadol podem ser usados para o controle da dor.
Alguns veterinários preferem uma dose antiinflamatória de prednisona em um regime decrescente. No entanto, esteróides e AINEs nunca devem ser administrados simultaneamente porque isso pode causar complicações gastrointestinais graves.
Reabilitação física, controle de peso e prevenção de pulos podem ajudar a reduzir o risco de recorrência.
Tratamento cirúrgico
A cirurgia é geralmente indicada para alguns casos, tais como:
1) DDIV cervical ou toracolombar do tipo I que está associada a déficits neurológicos mínimos, mas é refratária à terapia conservadora.
2) Hansen tipo I cervical com déficits neurológicos moderados a graves (tetraparesia não ambulatória ou tetraplegia). O início agudo da tetraplegia é uma emergência cirúrgica.
3) Hansen tipo I toracolombar resultando em paraparesia não ambulatória para paraplegia. Os cães que apresentam falta de nocicepção (ou percepção de dor profunda) devem, idealmente, ser submetidos a cirurgia descompressiva imediata dentro de 24 horas do início dos sinais clínicos. A perda prolongada da percepção da dor acarreta um prognóstico ruim.
4) Hansen tipo I cervical ou toracolombar causando deterioração do estado neurológico, independentemente da gravidade dos déficits neurológicos.
Prognóstico
Muitos cães tratados de forma conservadora demonstram melhora inicial.
Aproximadamente 50% a 100% dos pacientes se recuperam com tratamento médico, com uma taxa de recidiva de 30% a 50%.
A taxa de recuperação em pacientes não ambulatórios tratados de forma conservadora é menor; cães com dor profunda negativa tratados de forma conservadora têm uma taxa de recuperação de 5% a 10%.
Entre os pacientes com DDIV tipo I que apresentam percepção intacta da dor, a recuperação funcional é esperada em 80% a 95%.
Em pacientes com DDIV de Hansen tipo I, o tempo médio para deambulação é de cerca de 2 semanas. Em cães não ambulatórios tetraparéticos ou tetraplégicos com DDIV de Hansen tipo I, é relatado cerca de 1 semana.
A ausência de percepção de dor profunda está associada a um mal prognóstico. Uma taxa de recuperação de cerca de 50% é relatada para cães com ausência de percepção da dor.
Esses cães podem ter um resultado melhor se forem submetidos à cirurgia dentro de 12 a 24 horas após perderem a percepção da dor profunda.
O prognóstico após o tratamento cirúrgico de DDIV tipo II é cauteloso em comparação com o de DDIV tipo I, especialmente para lesões toracolombares.
A deterioração neurológica após a cirurgia é mais comum com a DDIV de Hansen tipo II, mas o motivo é desconhecido.
Uma condição conhecida como mielomalácia é uma preocupação para cães sem percepção profunda de dor.
A mielomalácia é a liquefação do parênquima da medula espinhal e pode ser focal ou difusa.
A mielomalácia afeta 10% dos cães sem percepção profunda da dor. Portanto, se um cão não tem percepção de dor profunda, o cirurgião pode optar por realizar uma durotomia durante a cirurgia para visualizar a medula espinhal.
A mielomalácia difusa carrega um prognóstico grave. A recuperação em cães com mielomalácia focal é rara.
Referências bibliográficas
1. Lorenz MD, Coates JR, Kent M. Handbook of Veterinary Neurology . 5ª ed. Filadélfia: Elsevier Saunders; 2011.
2. Platt SR, Olby NJ. BSAVA Manual of Canine and Feline Neurology . 3ª ed. Gloucester, Reino Unido: British Small Animal Veterinary Association; 2004.
Sobre o autor
Felipe Garofallo é médico-veterinário (CRMV/SP 39.972), especializado em ortopedia e neurocirurgia de cães e gatos e proprietário da empresa Ortho for Pets: Ortopedia Veterinária e Especialidades. Agende uma consulta pelo whatsapp (11)91152-4321 ou (11)91258-5102.